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疾病知识
我国肺移植技术有待推广

作者单位:214023  南京医科大学附属无锡市人民医院 胸外科、肺移植科

Email:chenjingyu333@yahoo.com.cn   TEL:13003329213无锡市人民医院胸外科陈静瑜

 

与肝、肾移植相比,肺移植手术的发展在我国相对滞后。据统计,2008年我国人体器官移植总量居世界第二位:全国累计完成肾移植86800例,占全球54%;肝移植14643例,占全球40%~45%;而肺移植165例,仅占全球的0.86%。根子据卫生部肺移植注册登记系统的统计2010年全国肺移植只有31, 与肝、肾移植相比悬殊很大。

步伐待加速

1983年多伦多肺移植中心首次成功实施肺移植后,20年来肺移植已在实验成功的基础上发展成为治疗终末期肺病的惟一方法,使越来越多的终末期肺病患者获得了新生。目前,肺移植手术的适应证包括肺间质纤维化、肺气肿、支气管扩张、肺结核、肺动脉高压以及淋巴管平滑肌瘤病等,主要以肺气肿和肺纤维化为主。据统计,2000年后全世界肺移植总量基本稳定在每年2500多例,到2009年年底全世界共完成肺移植约32000多例。

我国大陆地区的肺移植要追溯到1979年,北京结核病研究所辛育龄教授等尝试为两例肺结核患者进行肺移植,因急性排斥及感染无法控制,分别于术后712天把移植肺切除。经过长期停顿后,从19941~19981月期间,我国北京、广州等地共开展了近20例肺移植术,但只有北京安贞医院陈玉平报导的两例患者长期生存,余下患者均在术后短期内死亡。当时肺移植因为术后并发症多、存活率低,全国临床肺移植工作停滞了5年。

20029月无锡市人民医院成功实施了国内首例肺移植治疗肺气肿,随后在江苏无锡相继召开了五次全国肺移植会议,对我国的肺移植工作的发展起到很大的推进作用,随后至今我国又一次掀起了开展肺移植的高潮。目前根据20065月起实施的《人体器官移植条例》、《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》,全国有87家医院作为第一批通过卫生部人体器官移植技术临床应用委员会审核的单位,但其中有资质开展肺移植的医院仅有20多家。据统计,自2002年以来,全国至少有十多家医院开展了肺移植手术,除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长期存活的病人外,其他肺移植术式:单肺、双肺、肺叶移植手术均已成功开展,而且大部分病人长期存活,但目前全国肺移植总数仍仅有200多例,全国每年仅有无锡市人民医院肺移植数量超过10例以上,与肝、肾移植相比我国开展肺移植技术的数量和质量还有待提高。

近年来无锡市人民医院已完成了102例肺移植,历经8年探索,术后管理经验的积累,肺移植技术及术前、术后管理得到大步发展,在患者年龄大、身体条件差的情况下,无锡人民医院肺移植135年的生存率达到了74%58%42%,接近了国际水平。目前医院成为国家卫生部负责肺移植的注册单位,2010年肺移植项目获得了中华医学奖。肺移植患者术后生活质量得到了极大的提高,许多肺移植术后多年的病人先后参加了4次全国移植受者运动会,与肝、肾移植受者同场竞技毫不逊色。

技术待成熟

当前,制约心肺移植发展的主要技术障碍是受体死亡率高、术后早期肺移植物失功、慢性排斥长期生存率低等,这也是目前国际上肺移植研究的重点。肺不同于肝、肾,它是一个空腔脏器,冷缺血保存时间只有4~6小时,而且有严重的缺血再灌注损伤,可能导致早期移植肺再灌注水肿,肺功能丧失。因此,移植过程中对供肺的获取、保存、植入、再灌注的要求较高。

由于肺是对外开放的器官,肺移植后的早期感染(包括细菌、病毒、霉菌三大感染)非常常见,并且是导致受体死亡的主要原因。同时,国内的肺移植患者在术前身体条件普遍较差,多数曾大量使用抗生素,耐药现象严重,这反过来加大了肺移植术后感染控制的难度。此外急性排斥反应作为移植后常见的并发症之一,也是影响肺移植发展的重要因素。尽管肺移植后患者须终身服用抗免疫抑制剂,用药剂量和药物浓度水平均超过了其他的实质性器官移植的水平,但肺移植术后的急性排斥反应要多于肝、肾移植。因此肺移植病人的长期成活与拥有一个多学科合作团队,包括外科医师、呼吸内科医师、麻醉科医师、ICU监护医师、物理治疗师和护士等的配合及围手术期管理是密切相关的。

观念待更新

除了技术原因之外,导致肺移植手术在我国发展相对滞后的最大原因在于,患者对肺移植的认识不够。由于文化、理念的差异,我国的患者不到万不得已不选择肺移植。目前我国每年肝移植总数为1500例,肾移植3000例左右,而肺移植每年仅有30-40例左右,仅利用了2%的供肺资源。这和国外发达国家完全不同,在美国因为供体缺乏,能得到供肺进行肺移植的病人控制在65岁以下,也就是说大于65岁的病人就无法肺移植了,法律规定要将有限的肺源给相对年轻的病人用,国外的病人预计生存期为2年时就开始排队等待肺源进行肺移植准备了,但尽量如此在在美国列入肺移植等候名单的病人每年还是有40%的病人没有等到肺源而死亡。相比我国大量的肺源都浪费了,但为什么还有病人等不到肺源而死亡呢,关键是我们的病人目前几乎到了濒死状态才来寻求肺移植,不要说等二年,就是等一、二周有时都不行了。而目前肺移植病人除了呼吸机支持外,没有其他有效办法,而肾移植病人不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我院尝试引进国外人工心肺机(ECMO)应用于等待肺移植的病人支持,但此技术最多也只能维持数周,而且时间长了,移植成功率低,因此我们目前不缺肺源,缺的是观念。

据统计来无锡行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患者,甚至是高龄患者,全身情况较差,其中不少经救护车转运来,并在等待供体的过程中死亡。更有甚者,生命垂危濒临死亡时,才考虑来我无锡紧急行肺移植术抢救治疗。8年来无锡人民医院百例肺移植患者中,有12例是长期呼吸机依赖(占了12%)的,最长的病人气管切开呼吸机维持了20个月才来肺移植;而在美国,呼吸机依赖患者接受肺移植者仅占1.2%。另外,我国不少患者对生活质量要求不高,宁愿在呼吸很困难的痛苦情况下生活,也不愿意冒手术的风险,这种生活观念是很难在短期内改变的。

此外,还有部分医务人员对肺移植尚不理解,至少是认为肺移植尚不成熟,不愿建议患者接受肺移植。1998年美国和欧洲已经有了统一的“肺移植的选择标准”,如果按照此标准选择肺移植患者的话,在我国至少有数万人是肺移植的潜在受者。我国目前接受肺移植的患者年龄大、基础条件差、高危因素多,很多患者直到呼吸机依赖才要求实施肺移植,国外的患者接受肺移植是为了改善生存质量,而在我国是为了救命。

制度待完善

美国曾统计,做1例肺移植手术本身要支付30万美元,是几种大器官移植中费用最高的,其中还不包括术后随访、长期应用免疫抑制剂的经费。而我国肺移植受者病情重、体质弱、术后恢复慢,我们在精打细算的情况下开展这项工作,也需30~50万元人民币。

另外,目前我国肝、肾移植手术费用分别为30万、10万人民币左右,且均已经列入国家医疗保险,而肺移植在我国大部份省市却没有列入医疗保险。30~50万元人民币的肺移植费用对大部分普通居民来讲,确实昂贵不易承受。目前,在江苏省肺移植已列入二类医保报销范围,患者个人仅需支付40%的费用,而且术后免疫抑制剂的经费个人仅需支付10%,其余费用列入医保报销,由国家补贴,大大减轻了患者的负担。今后我国应该一视同仁,其他地区也应尽快将肺移植列入医保报销范围。

总之、肺移植是治疗终末期肺病的唯一有效方法,尽管肺移植已是一项成熟的技术。但是鉴于以上因素,肺移植在我国难以推广,但相信只要不断努力,随着社会的进步,人们观念的改变,相关制度的不断完善,肺移植一定会恩泽广大患者。

 

 
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